Kurs 4. Niedomykalność mitralna
Echokardiografia dla początkujących
W trakcie 2 godzinnego szkolenia online zostaną omówione tematy analizy echokardiograficznej niedomykalności mitralnej. Ocena krok po kroku dla początkujących z licznymi przykładami i komentarzem eksperckim.
Kurs prowadzą Eksperci Asocjacji ECHO PTK i Akademii Echokardiografii
dr hab. n. med. i n. o zdr. Monika BUDNIK
Ekspert Akademii Echokardiografii
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. i n. o zdr. Radosław PIĄTKOWSKI
Ekspert Akademii Echokardiografii
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Program kursu
Program kursu
1. Projekcje, pomiary liniowe, podstawowe zasady i metody oceny stopnia niedomykalności - zgodne z aktualnymi wytycznymi europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych.
2. Wyznaczanie ERO i MRvol - krok po kroku z omówieniem poszczególnych etapów analizy na aparacie USG (klawiszologia!!!).
3. Analiza i prawidłowy opis stopnia zaawansowania wady mitralnej. Przykłady badań z omówieniem.
4. Niedomykalność mitralna w różnych sytuacjach klinicznych.
5. Typowe błędy oceny wielkości niedomykalności u osób początkujących i praktyczne wskazówki jak ich unikać na początku nauki echokardiografii (!).
EKSPERCI AKADEMII ECHOKARDIOGRAFII:
dr hab. n. med. i n. o zdr. Radosław PIĄTKOWSKI
dr hab. n. med. i n. o zdr. Monika BUDNIK
Czego dokładnie uczy ten kurs
Kurs prowadzi przez ilościową ocenę niedomykalności mitralnej metodą PISA: jak na aparacie wyznaczyć efektywne pole ujścia fali zwrotnej (ERO/EROA, effective regurgitant orifice area) i objętość fali zwrotnej (MRvol, regurgitant volume), jak przypisać wynik do stopnia ciężkości i jak rozpoznać sytuacje, w których sama metoda zawodzi. Punktem odniesienia są zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego dotyczące nieinwazyjnej oceny niedomykalności zastawek własnych (ASE 2017) oraz wytyczne zastawkowe ESC/EACTS z 2025 roku.
Dla kogo
Dla lekarzy, którzy zaczynają samodzielnie opisywać badania: rezydentów kardiologii i chorób wewnętrznych, lekarzy pracowni echokardiograficznych, a także studentów ostatnich lat medycyny i elektroradiologów. Zakładamy znajomość podstawowych projekcji przezklatkowych. Osoby z dłuższym stażem znajdą tu przede wszystkim uporządkowanie metodyki pomiaru i listę pułapek, które w codziennej pracy najczęściej przesuwają stopień wady o jedną kategorię.
Co będziesz umiał po kursie
- Ustawić obraz do pomiaru PISA: powiększenie, przesunięcie linii bazowej w kierunku strumienia i dobranie granicy Nyquista tak, by strefa konwergencji była możliwie półkulista.
- Zmierzyć promień strefy konwergencji i talię fali zwrotnej (VC, vena contracta) we właściwej płaszczyźnie.
- Wyliczyć ERO/EROA, MRvol i frakcję fali zwrotnej oraz zestawić je ze sobą, zamiast opierać się na jednym parametrze.
- Przypisać wynik do stopnia ciężkości i zapisać go w opisie w formie, która jest użyteczna dla klinicysty kierującego.
- Rozpoznać niedomykalność pierwotną (uszkodzenie aparatu zastawkowego) i wtórną (choroba lewej komory lub lewego przedsionka) oraz wiedzieć, dlaczego te same progi znaczą w nich co innego.
- Wskazać sytuacje, w których metoda PISA daje wynik niewiarygodny.
Progi ciężkości, do których wracasz przy każdym opisie
Poniższe wartości pochodzą z Tabeli 8 zaleceń ASE 2017. Zwróć uwagę, że kategorię umiarkowaną podzielono na dwie podgrupy - to jest właśnie ten zakres, w którym najczęściej rozjeżdżają się opisy dwóch różnych pracowni.
| Parametr | Łagodna | Umiarkowana | Umiarkowana do ciężkiej | Ciężka |
|---|---|---|---|---|
| Talia fali zwrotnej, VC (cm) | < 0,3 | pośrednia | pośrednia | ≥ 0,7 (> 0,8 w biplane) |
| ERO / EROA metodą 2D PISA (cm²) | < 0,20 | 0,20-0,29 | 0,30-0,39 | ≥ 0,40 |
| Objętość fali zwrotnej, MRvol (ml) | < 30 | 30-44 | 45-59 | ≥ 60 |
| Frakcja fali zwrotnej, RF (%) | < 30 | 30-39 | 40-49 | ≥ 50 |
Zastrzeżenie, o którym łatwo zapomnieć: w niedomykalności wtórnej ujście fali zwrotnej bywa eliptyczne, a nie okrągłe, więc metoda PISA zaniża jego pole i wartości progowe mogą być niższe. Objętość fali zwrotnej trzeba z kolei interpretować ostrożnie przy niskim rzucie. Oba zastrzeżenia są w dokumencie źródłowym zapisane wprost przy tabeli, a mimo to bywają pomijane.
Kiedy metoda PISA zawodzi
Zalecenia ASE wymieniają przy strefie konwergencji konkretne ograniczenia: wiele strumieni, strumień ekscentryczny, strumień przyklejony do ściany lewej komory, kształt odbiegający od półkuli (szczególnie w niedomykalności czynnościowej) oraz przeszacowanie, gdy niedomykalność nie jest całoskurczowa. Brak widocznej strefy konwergencji zwykle przemawia za niedomykalnością łagodną. Na kursie pokazujemy każdą z tych sytuacji na realnych zapisach i mówimy, co wtedy zrobić zamiast liczyć PISA na siłę.
Co zmieniły wytyczne ESC/EACTS 2025
Wytyczne zastawkowe ESC/EACTS z listopada 2025 roku zastąpiły dokument z 2021 roku. Dla oceny niedomykalności mitralnej najbardziej praktyczna zmiana dotyczy klasyfikacji: dokument wyodrębnia przedsionkową wtórną niedomykalność mitralną jako osobną jednostkę, z własnym podrozdziałem definicyjnym i osobną ryciną zbierającą kryteria rozpoznania. Ma to bezpośrednie przełożenie na opis u chorych z migotaniem przedsionków i powiększonym lewym przedsionkiem, u których lewa komora pozostaje niezmieniona - a takich badań w pracowni jest coraz więcej.
Najczęstsze pytania o ten kurs
Jaka wartość ERO oznacza ciężką niedomykalność mitralną?
Efektywne pole ujścia fali zwrotnej (ERO/EROA) wynoszące 0,40 cm² lub więcej, wyznaczone metodą 2D PISA, odpowiada niedomykalności ciężkiej wg zaleceń ASE 2017. Wartości 0,30-0,39 cm² to kategoria umiarkowana do ciężkiej. W niedomykalności wtórnej z eliptycznym ujściem próg może być niższy.
Czym różni się ERO od MRvol i po co liczyć oba?
ERO opisuje wielkość otworu, przez który krew cofa się do lewego przedsionka, a MRvol - ile krwi faktycznie przez ten otwór wraca w czasie jednego skurczu. ERO jest mniej zależne od warunków hemodynamicznych, MRvol lepiej oddaje obciążenie objętościowe. Zalecenia ASE każą oceniać wadę wieloparametrowo, więc rozbieżność między tymi liczbami jest sygnałem, żeby wrócić do jakości pomiaru.
Kiedy nie należy używać metody PISA?
Przy wielu strumieniach fali zwrotnej, strumieniu ekscentrycznym lub przyklejonym do ściany lewej komory, gdy strefa konwergencji nie ma kształtu półkuli oraz gdy niedomykalność nie jest całoskurczowa - wtedy PISA zawyża wynik. Brak widocznej strefy konwergencji zwykle przemawia za niedomykalnością łagodną.
Czym różni się niedomykalność mitralna pierwotna od wtórnej?
W pierwotnej uszkodzony jest sam aparat zastawkowy: wypadanie płatka, wiotki płatek, pęknięcie mięśnia brodawkowatego, perforacja. We wtórnej płatki są prawidłowe, a niedomykalność wynika z choroby lewej komory albo lewego przedsionka. Wytyczne ESC/EACTS 2025 wyodrębniają przedsionkową postać wtórnej niedomykalności jako osobną jednostkę.
Ile trwa kurs i jak długo mam do niego dostęp?
Kurs trwa 2 godziny i jest nagraniem online. Dostęp do platformy kursowej Akademii Echokardiografii obejmuje 3 miesiące od zakupu, więc materiał można obejrzeć wielokrotnie i wracać do niego przy konkretnym badaniu.
Czy kurs jest odpowiedni dla osoby, która dopiero zaczyna echokardiografię?
Tak. Materiał jest prowadzony krok po kroku, z klawiszologią na aparacie i osobną częścią poświęconą typowym błędom początkujących. Potrzebna jest znajomość podstawowych projekcji przezklatkowych.
Źródła
- Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO i wsp. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:303-371. DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007
- Praz F, Borger MA, Lanz J i wsp. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46:4635-4736. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194