Kurs Echo nr 4: Infekcyjne zapalenie wsierdzia od podstaw
Echokardiografia dla początkujących MODUŁ 2
W trakcie 2,5-godzinnego kursu przeprowadzimy Cię krok po kroku przez podstawy diagnostyki echokardiograficznej IZW - od projekcji i aktualnej nomenklatury po praktyczne zastosowanie kryteriów Duke. Omówimy ocenę echokardiograficzną typowych zmian na strukturach serca w przebiegu IZW, różnicowanie w oparciu o najnowsze dokumenty -wytyczne ASE, BSE oraz EACVI. Zaprezentujemy liczne przykłady obrazów echo IZW na zastawkach oraz urządzeniach wszczepialnych i cewnikach z praktycznym komentarzem ekspertów.
Kurs prowadzą Eksperci Asocjacji ECHO PTK i Akademii Echokardiografii
dr hab. n. med. i n. o zdr. Monika BUDNIK
Ekspert Akademii Echokardiografii
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. i n. o zdr. Radosław PIĄTKOWSKI
Ekspert Akademii Echokardiografii
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Program kursu echo nr 4 dla początkujących (Moduł 2)
"INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA od podstaw"
dr hab. n. med. i n. o zdr. Monika BUDNIK
dr hab. n. med. i n. o zdr. Radosław PIĄTKOWSKI
Eksperci Akademii Echokardiografii
Czego dokładnie uczy ten kurs
Kurs prowadzi przez echokardiograficzną diagnostykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) od strony praktycznej: co uznać za wegetację, a co za zwapnienie, skrzeplinę lub artefakt, jak opisać powikłania okołozastawkowe i w którym momencie badanie przezklatkowe przestaje wystarczać. Ramą są wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące zapalenia wsierdzia z 2023 roku oraz zaktualizowane w tym samym roku kryteria Duke-ISCVID.
Dla kogo
Dla lekarzy dyżurujących i pracujących w pracowni echokardiograficznej: rezydentów kardiologii, chorób wewnętrznych i chorób zakaźnych, lekarzy oddziałów internistycznych oraz osób przygotowujących się do samodzielnego opisywania badań. Zakładamy znajomość podstawowych projekcji przezklatkowych. Kurs jest częścią Modułu 2 cyklu Echo od Podstaw.
Co będziesz umiał po kursie
- Rozpoznać wegetację i opisać ją tak, jak wymagają tego kryteria diagnostyczne, łącznie z pomiarem jej największego wymiaru.
- Odróżnić wegetację od zwapnienia, skrzepliny, zmian zwyrodnieniowych i artefaktu - to jest najczęstsza pułapka u osób początkujących.
- Rozpoznać powikłania okołozastawkowe: ropień, tętniak rzekomy, przetokę wewnątrzsercową, perforację płatka i nowe częściowe obluzowanie protezy.
- Ocenić, kiedy badanie przezklatkowe jest niewystarczające i trzeba wykonać badanie przezprzełykowe.
- Wiedzieć, kiedy badanie należy powtórzyć mimo prawidłowego wyniku pierwszego.
- Umieścić wynik echokardiograficzny we właściwym miejscu kryteriów Duke-ISCVID 2023.
Echokardiografia w wytycznych ESC 2023 - trzy rzeczy, które trzeba znać z pamięci
Po pierwsze, kolejność badań. Wytyczne stwierdzają wprost, że badanie przezklatkowe (TTE) i przezprzełykowe (TEE) są pierwszymi i kluczowymi technikami obrazowymi w rozpoznaniu IZW. Punktem wyjścia pozostaje TTE, ale nie jest ono punktem końcowym.
Po drugie, wskazania do TEE. Badanie przezprzełykowe jest zdecydowanie zalecane w trzech sytuacjach: gdy TTE jest niejednoznaczne, gdy TTE jest ujemne, a podejrzenie IZW pozostaje wysokie, oraz gdy TTE jest dodatnie - wtedy po to, żeby udokumentować powikłania miejscowe. Ostatnia sytuacja bywa pomijana, bo dodatni wynik TTE sprawia wrażenie, że diagnostykę obrazową można zamknąć.
Po trzecie, powtórzenie badania. Echokardiografię należy powtórzyć po 5-7 dniach od wyniku prawidłowego lub niejednoznacznego, jeżeli podejrzenie IZW pozostaje wysokie, a także u chorych z rozpoznanym IZW obciążonych wysokim ryzykiem powikłań. Wegetacja, której nie widać w pierwszej dobie, bywa dobrze widoczna po tygodniu.
Warto też znać granicę własnej metody w drugą stronę: echokardiografia wykrywa małe wegetacje, poniżej 10 mm, lepiej niż tomografia komputerowa. Nowoczesne obrazowanie nie zastępuje tu dobrze wykonanego badania echokardiograficznego, tylko je uzupełnia.
Co zmieniły kryteria Duke-ISCVID 2023
Kryteria Duke z 1994 roku, zmodyfikowane w roku 2000, doczekały się w 2023 roku aktualizacji przygotowanej przez Międzynarodowe Towarzystwo Chorób Zakaźnych Układu Sercowo-Naczyniowego (ISCVID). Zmiany, które mają znaczenie przy łóżku chorego:
- Do kryteriów obrazowych dołączono badanie PET/TK z 18F-fluorodeoksyglukozą oraz tomografię komputerową serca.
- Śródoperacyjna ocena wzrokowa stała się nowym dużym kryterium klinicznym.
- Rozszerzono listę drobnoustrojów uznawanych za typowe dla IZW, przy czym część z nich liczy się jako typowe tylko wtedy, gdy w sercu obecny jest materiał sztuczny.
- Zniesiono wymagania dotyczące odstępu czasowego i osobnych wkłuć przy pobieraniu posiewów krwi.
- Doprecyzowano czynniki predysponujące: przezcewnikowe protezy zastawkowe, wewnątrznaczyniowe wszczepialne urządzenia elektroniczne oraz przebyte IZW.
Autorzy zapowiedzieli, że kryteria będą aktualizowane okresowo i udostępniane jako dokument żywy. Dla opisującego badanie oznacza to jedno: samo stwierdzenie „wegetacja” to za mało, opis musi nieść dane, które dają się wprost przełożyć na kryteria.
Najczęstsze pytania o ten kurs
Kiedy przy podejrzeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia trzeba wykonać badanie przezprzełykowe?
Wytyczne ESC 2023 wskazują trzy sytuacje: gdy badanie przezklatkowe jest niejednoznaczne, gdy jest ujemne przy wysokim podejrzeniu klinicznym oraz gdy jest dodatnie - wtedy w celu udokumentowania powikłań miejscowych. Dodatni wynik TTE nie kończy diagnostyki obrazowej.
Czy prawidłowe badanie przezklatkowe wyklucza IZW?
Nie. Jeśli podejrzenie kliniczne pozostaje wysokie, echokardiografię należy powtórzyć po 5-7 dniach. Powtórzenie zaleca się też u chorych z już rozpoznanym IZW, którzy są obciążeni wysokim ryzykiem powikłań.
Jak odróżnić wegetację od zwapnienia lub skrzepliny?
To najczęstsza pułapka u osób początkujących i jeden z głównych tematów kursu. Ocena opiera się na ruchomości zmiany, jej umiejscowieniu względem kierunku przepływu, echogeniczności oraz na kontekście klinicznym i wynikach posiewów. Na kursie omówione są wszystkie te sytuacje na realnych zapisach.
Jakie powikłania IZW trzeba wychwycić w echokardiografii?
Ropień, tętniak rzekomy, przetokę wewnątrzsercową, perforację płatka oraz nowe częściowe obluzowanie protezy zastawkowej. Razem z cechami i wielkością wegetacji stanowią one główne znaleziska echokardiograficzne w IZW według wytycznych ESC 2023.
Czy kryteria Duke nadal obowiązują?
Tak, ale w wersji zaktualizowanej. Kryteria Duke-ISCVID z 2023 roku dołączyły do kryteriów obrazowych badanie PET/TK z 18F-FDG i tomografię komputerową serca, wprowadziły śródoperacyjną ocenę wzrokową jako nowe duże kryterium kliniczne i zniosły wymogi dotyczące odstępu czasowego oraz osobnych wkłuć przy pobieraniu posiewów.
Ile trwa kurs i jak długo mam do niego dostęp?
Kurs trwa 2,5 godziny i jest nagraniem online. Dostęp do platformy kursowej Akademii Echokardiografii obejmuje 3 miesiące od zakupu.
Źródła
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S i wsp. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023;44:3948-4042. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193
- Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C i wsp. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis 2023;77:518-526. DOI: 10.1093/cid/ciad271